شکستگی سر استخوان ران نوعی از شکستگی لگن است که معمولا بدنبال دررفتگی مفصل ران ایجاد میشود. هنگام دررفتگی مفصل ران ممکن است سر استخوان ران به کناره استابولوم گیر کرده و موجب کنده شدن تکه ای از آن شود.
این شکستگی ها معمولا در افراد جوان ایجاد میشود و اهمیت آنها در اینست که داخل مفصل ران هستند و هر گونه بد جوش خوردن این شکستگی ها میتواند موجب بروز سائیدگی و آرتروز زودرس مفصل ران شود
این دسته شکستگی لگن، شامل گروهی از شکستگی ها است که در ناحیه زیر سر استخوان ران ایجاد میشوند. شکستگی های اطراف مفصل ران انواع مختلفی دارد که مهمترین آنها شکستگی های گردن استخوان ران و شکستگی های اینترتروکانتریک و شکستگی های ساب تروکانتریک هستند.
شکستگی لگن در ناحیه اطراف مفصل ران گرچه در استخوان اصلی لگن ایجاد نشده است ولی چون مفصل ران بسیار نزدیک به لگن است و درد ناشی از این شکستگی ها در لگن احساس میشود به آنها شکستگی لگن هم میگویند.
این شکستگی ها معمولا در افراد مسن و بدنبال زمین خوردن بوجود میایند ولی میتوانند در افراد جوان و بدنیال ضربات شدیدتر مانند سقوط از ارتفاع یا تصادف اتومبیل هم ایجاد شوند.
شکستگی استابولوم نوعی شکستگی لگن است که در استخوان های ایلیوم، ایسکیوم و پوبیس ایجاد شده به نحوی که خط شکستگی به درون حفره استابولوم میرود.
این نوع شکستگی لگن از این جهت اهمیت دارد که باید به دقت جااندازی شود. اگر بعد از جااندازی شکستگی های استابولوم کوچکترین جابجایی در بین قطعات شکسته شده باقی بماند موجب میشود مفصل ران در عرض چند ماه بکلی تخریب شده و یا در عرض چند سال دچار آرتروز و ساییدگی شود.
به همین جهت امروزه تشخیص و درمان شکستگی لگن در ناحیه استابولوم به عنوان یک زیر شاخه فوق تخصصی مهم از ارتوپدی محسوب شده و فقط در مراکز خاصی انجام میشود.
شکستگی هایی که در استخوان های ساکروم، ایلیوم، ایسکیوم و پوبیس ایجاد میشوند را شکستگی حلقه لگن میگویند.
این نوع شکستگی لگن ممکن است خفیف بوده و با مدتی استراحت خوب شوند و یا ممکن است چنان شدید باشند که در کمتر از چند ساعت به علت خونریزی شدید موجب مرگ بیمار شوند.
در افراد مسن این شکستگی ها معمولا بدنبال زمین خوردن ایجاد میشوند و در غالب موارد با چند هفته استراحت و بدون نیاز به جراحی خوب میشوند ولی در جوان ها معمولا ضربات شدیدی مانند تصادفات وسایل نقلیه یا سقوط ار ارتفاع علت شکستگی های حلقه لگنی است و در غالب موارد نیاز به درمان جراحی دارند.
تشخیص و درمان شکستگی لگن در ناحیه حلقه لگنی امروزه به عنوان یک زیر شاخه فوق تخصصی مهم از ارتوپدی محسوب میشود.
شکستگی لگن نامی کلی برای طیف گسترده ای از شکستگی ها است که معمولا بدنبال ضربات شدید به لگن خاصره ایجاد میشوند. این شکستگی ها در سنین بالا شیوع بیشتری دارند و میتوانند موجب بروز معلولیت های شدیدی شوند.
شکستگی لگن انواع مختلفی داشته و میتواند نواحی متفاوتی از لگن خاصره را در بر گیرد. مهمترین انواع شکستگی لگن عبارتند از شکستگی مفصل ران، شکستگی استابولوم، شکستگی حلقه لگنی و شکستگی سر استخوان ران.
آناتومی لگن
لگن پایین ترین قسمت تنه است و در جایی قرار دارد که تنه به اندام تحتانی متصل میشود. استخوان لگن یک ساختمان حلقوی است که در بالا به ستون فقرات متصل شده و در پایین به استخوان های ران مفصل میشود.
وظیفه لگن در واقع انتقال نیروی وزن از تنه به هر دو اندام های تحتانی است. همچنین در موقع نشستن، نیروی وزن تنه مستقیما از طریق لگن به زمین وارد میشود.
لگن همچنین حاوی ارگان های گوارشی و تولید مثل بوده و عروق و اعصاب مهمی از آن عبور کرده و از تنه به اندام تحتانی میروند.
کل استخوان لگن از به هم پیوستن دو استخوان بی نام در دو طرف و یک استخوان ساکروم در وسط و پشت تشکیل شده است. استخوان بی نام خود شامل سه قسمت به نام های ایلیوم Ilium ، ایسکیوم Ischium و پوبیس Pubis است.
مفصل ران که مردم به آن مفصل لگن هم میگویند و در بین پزشکان به مفصل هیپ Hip joint معروف است بزرگترین مفصل بدن بوده و شکل گوی و کاسه ای دارد.
قسمت گوی آن سر استخوان ران است و قسمت کاسه آن قسمتی از استخوان لگن است که به آن استابولوم Acetabulum میگویند.
گاهی در بیمارانی که درد انتشاری از ناحیه کمری به اندام تحتانی دارند و در بررسیهای انجام شده علت آن بیرون زدگی دیسک تشخیص داده شده است، درمان بصورت خارج کرن دیسک آسیب دیده با جراحی آندوسکپی است بشرط آنکه درمانهای غیر جراحی بمدت ۱۲ هفته موثر واقع نشده باشد. در واقع درمان اولیه در اکثر موارد جراحی نیست. تنها در درصد کمی از بیماران نیاز به عمل جراحی وجود دارد.
در موارد نیاز به جراحی، روش متداول باز کردن کامل ناحیه است. در مواردی میتوان از آندوسکپی استفاده کرد که مزایای آن شامل موارد زیر است:
۱- محل کوچک برش جراحی ۲ – ۱.۵ سانتیمتر ۲- آسیب حداقل به عناصر نرمال ناحیه ۳- طول عمل کوتاه ۴- امکان ترخیص بیمار عصر روز عمل ۵- انجام فعالیت بلافاصله پس از عمل ۶- بازگشت به کار بعد از ۴-۶ هفته
علیرغم مزایای فوق، تجربه جراح در میزان موفقیت بسیار مهم است. در برخی موارد که بیرون زدگی شدید است( دو طرفه و مرکزی )، مشکل تر است ودر برخی موارد انجام روشهای معمول با برداشتن کامل دیسک و فشار آن بر عناصر عصبی بهتر و موفقتر از برداشتن ناکافی دیسک با آندوسکوپ است.
آسیب های حین عمل جراحی ستون مهره
بعضی از عوارض جراحی های ستون مهره بلافاصله بعد از جراحی دیده نشده و ممکن است بعد از گذشت چند هفته خود را نشان دهند. مهمترین این عوارض عبارتند از :
ادامه درد سیاتیکی : در اعمال جراحی که برای درمان هرنی یا فتق دیسک بین مهره ای انجام میشود گاهی اوقات ممکن است جراح نتواند تمام قطعاتی از دیسک را که بر روی ریشه عصبی فشار میاورد از محل خارج کند. در این موارد ممکن است مقداری از درد که به پای بیمار تیر میکشد باقی بماند.
هماتوم اپیدورال Epidural hematoma : در این عارضه مقداری خون در فضای اطراف پرده دورا یا سخت شامه جمع میشود. هماتوم اپیدورال به علت ادامه خونریزی از رگ های خونی است که در حین جراحی بریده شده اند. این خونریزی در ابتدا مشکلی برای بیمار ایجاد نمیکند ولی بعد از مدتی با افزایش خونریزی و فشار توده تجمع یافته خون، موجب بروز درد و علائم عصبی به علت فشار هماتوم به ریشه های عصبی میشود. خونریزی اپیدورال باید بصورت اورژانس جراحی شود.
آبسه اپیدورال Epidural abcess : این عارضه به علت تجمع چرک در اطراف پرده دورا یا سخت شامه ایجاد میشود و علائم آن معمولا بعد از ۴-۲ هفته از جراحی بروز میکند. آبسه اپیدورال باید بصورت اورژانس جراحی شود.
پسودومننکوسل Pseudomeningocele : این عارضه معمولا به علت آسیب پرده های اطراف نخاع ایجاد شده و بر اثر آن مانند مننگوسل مایع مغزی نخاعی در پشت نخاع جمع میشود.
مهمترین آسیب هایی که در حین جراحی های ستون مهره میتوانند ایجاد شوند آسیب به ریشه های عصبی است که از نخاع خارج میگردند. بر حسب اینکه چه ریشه های عصبی آسیب میبینند علائم ایجاد شده متغیر است. وقتی اعصابی که به روده و مثانه میروند آسیب میبینند بیمار ممکن است کنترل ادرار یا مدفوع خود را از دست بدهد
.آسیب به اعصابی که به اندام های تناسلی میروند ممکن است موجب بروز اختلالاتی مانند ناتوانی جنسی در فرد شوند. آسیب به اعصاب حسی میتواند موجب بروز درد اندام و بیحسی و گزگز و مورمور شده و آسیب به اعصاب حرکتی میتواند موجب ضعف در یک یا چند عضله اندام گردد.
بعضی آسیب های عصبی را آسیب های مستقیم Direct injuries میگویند مانند موقعی که یک ابزار جراحی و یا لبه تیز یک استخوان با فشار مستقیم به عصب موجب آسیب آن میشود. این آسیب ها عبارتند از :
پارگی یا لاسریشن Laceration در دورا یا سخت شامه: این آسیب موجب میشود مایع مغزی نخاعی از اطراف نخاع به بیرون نشت کند. جراح در مواجهه با این پارگی ها سعی در ترمیم آنها میکند تا از نشت مایع مغزی نخاعی به بیرون جلوگیری نماید. ادامه این نشتی میتواند موجب بروز عفونت شود.
فشار یا کمپرشن Compression به ریشه های عصبی و یا کوفتگی یا کانتیوژن Contusion آنها از دیگر عوارض حین جراحی است. این عارضه به علت تحت فشار قرار گرفتن مداوم ریشه عصبی به علت ابزار جراحی یا تکه های استخوان ایجاد میشود.
کشش یا تراکشن Traction عصب از دیگر عوارض اعمال جراحی ستون مهره است. در حین عمل جراحی کشیده شدن ریشه های عصبی میتواند منجر به آسیب آنها شود.
کنده شدن Avulsion ریشه عصبی از نخاع عارضه نادری در حین جراحی است و بیشتر در بیمارانی دیده میشود که برای بار چندم تحت عمل جراحی قرار گرفته اند.
بعضی دیگر از آسیب هایی که در حین جراحی به اعصاب نخاعی وارد میشوند غیر مستقیم هستن. مهمترین آسیب های غیر مستقیم Indirect injuries عبارتند از :
آسیب به جریان خون : این آسیب معمولا به علت فشار استخوان بر روی رگ های خونی تغذیه کننده اعصاب ایجاد میشود. این فشار میتواند موجب کاهش جریان خون عصب و بدنبال آن اختلال در کارکرده سلول های عصبی و حتی مرگ آنها شود.
هماتوم Hematoma : هماتوم به معنای تجمع خون در یک محل است. ممکن است به علت ادامه خونریزی از یک رگ، خون زیادی در اطراف یک عصب جمع شده و فشار این تجمع خونی موجب اختلال در کارکرد عصب شود.
بعضی از عوارض جراحی های ستون مهره در اعمال جراحی خاصی دیده میشوند. بطور مثال ممکن است لازم شود تا در اطراف مهره ها پیوند استخوان صورت گیرد. این استخوان پیوندی را معمولا از ناحیه لگن میگیرند. گاهی اوقات ممکن است لگن بیمار در ناحیه ای که از آن استخوان گرفته اند تا چند ماه درد داشته باشد.
روزانه تعداد زیادی اعمال جراحی ستون فقرات انجام میشود که هر ساله به تعداد و پیچیدگی آنها افزوده میشود. این اعمال جراحی در غالب مواقع بدون هیچ عارضه ای صورت میگیرند با این حال هر عمل جراحی ممکن است با عوارضی همراه باشد و اعمال جراحی ستون مهره هم از این قاعده مستثنی نیستند. البته به علت اهمیت ستون مهره عوارض آن هر چند با احتمال کم ایجاد شوند مهم و درخور توجه هستند.
آناتومی کاربردی ستون مهره
ستون فقرات از روی هم قرار گرفتن حدود سی مهره درست میشود. این مهره ها در چهار دسته مهره های گردنی (سرویکال)، سینه ای (توراسیک)، کمری (لومبار) و خاجی (ساکرال) قرار میگیرند.
در بین مهره ها استوانه های کم ارتفاعی به نام دیسک بین مهره ای قرار گرفته اند که مانند لاستیک و یا فنر حالت ارتجاعی داشته و ضربات شدید وارده به مهره ها را جذب میکنند. اتصال مهره ها با هم بجز از راه دیسک از طریق دو مفصل در طرفین آنها هم هست که به آنها فاست Fact joint میگویند.
نخاع Spinal cord در درون ستون مهره قرار گرفته و از درون تک تک مهره ها عبور میکند. در اطراف نخاع پرده ای بافتی به نام دورا Dura یا سخت شامه قرار دارد که آنرا محافظت میکنند و در بین این پرده و نخاع مایع مغزی نخاعی Cerebrospinal fluid CSF قرار دارد. از نخاع در حین عبور از هر مهره دو عصب خارج میشود. یکی از طرف راست و دیگری چپ که به آنها ریشه های عصبی Nerve roots میگویند.
این ریشه های عصبی در حین خروج از هر مهره از درون کانال استخوانی عبور میکند که به آن فورامن عصبی Neural foramen میگویند. اعصاب بعد از خروج از ستون مهره شبکه های عصبی را تشکیل میدهند که از آن شبکه ها عصب های دیگری خارج میشوند که به اندام ها رفته و موجب حس و حرکت و دیگر کارکردهای عصبی میشوند.
عوارض اعمال جراحی ستون مهره را میتوان به دو دسته کلی تقسیم کرد. آنها که در حین جراحی ایجاد میشوند و آن دسته که بعد از انجام عمل جراحی به وقوع میپیوندند.
عمل ورتبروپلاستی مانند هر جراحی دیگر میتواند با عوارض احتمالی همراه باشد که مهمترین آنها عبراتند از
*مشکلات ناشی از بیهوشی
* لخته شدن خون در وریدهای عمقی اندام تحتانی
* عفونت
* نشت سیمان استخوانی به بافت های اطراف
* ادامه درد
